施設・病院専用 お問い合わせ

お気軽にお問い合わせください

ご注意
※正しい情報をご入力いただけない場合、回答をお待たせする場合がございます。または回答ができないことがございます。 ※土・日・祝日にいただいたメールには、翌営業日以降のご返信とさせていただきます。ご了承ください。 ※内容によっては、Eメールではなくお電話や手紙でお答えする場合がございます。 ※ご意見、ご質問にはすべて目をとおさせていただきますが、ご返事を差し上げられない場合もございます。

法人名
全角でご入力ください
施設名
全角でご入力ください
役職
全角でご入力ください
お名前
全角でご入力ください
お名前(フリガナ)
全角でご入力ください
お電話番号
半角数字でご入力ください
FAX番号
半角数字でご入力ください
メールアドレス
半角数字でご入力ください
郵便番号
半角数字でご入力ください
住所自動入力
住所1(都道府県)
住所2
全角でご入力ください
住所3
全角でご入力ください
リフレ製品の使用
お問い合わせ内容
※複数回答可
お問い合わせ内容の詳細を
教えてください。
個人情報保護方針を確認する